Вывих плеча — реферат

6. Лечение и профилактика вывиха в плечевом суставе (привычный вывих плеча)

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас после постановки диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия «достигается введением в полость сустава 20-40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона» [6, с. 541].
Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.
Много лет применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по Мешкову. Больной сидит на стуле со спинкой или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону здорового плеча. Определяют точку под нижним краем ключицы, на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где создают «лимонную корочку». Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев и затем вводят 20 мл 2% или 40 мл 1 % раствора новокаина.
Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава. По достижении анестезии приступают к вправлению плеча.
Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Проводниковая анестезия по Мешкову можно разделить на три группы:
― рычаговые способы;
― физиологичные методы, основанные на утомлении мышц вытяжением;
― способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы) [5, с. 137].
Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.
Больные с привычным вывихом плеча подлежат оперативному лечению, поскольку консервативные методы неэффективны. Существуют более 300 способов хирургического лечения больных с привычным вывихом плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение.
Операции на капсуле сустава ― самые первые вмешательства при привычном вывихе плеча: иссекают избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием. При привычном вывихе плеча обнаруживается отрыв передне-нижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопатки. В таких случаях передним доступом с отсечением верхушки клювовидного отростка лопатки и низведением прикрепленных к нему мышц вскрывают плечевой сустав. Затем шелковыми трансоссальными швами фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава ушивают с образованием дубликату ры, над ней сшивают концы рассеченного ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовидного отростка лопатки, накладывают швы на кожу, производят гипсовую иммобилизацию.
Более простой технически является операция Путти-Плятта. Доступ к суставу аналогичен доступу при операции по способу Банкарта, но рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы делают несовпадающими разрезами с последующей отсепаровкой этих образований друг от друга. Швы накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру капсулы, а кпереди от нее ― дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы.
В нашей стране эти операции не нашли широкого применения, так как частота рецидивов после первого способа составляет от 1 до 15%, а после второго ― до 13,6%.
Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны. Большинство хирургов для стабилизации плечевого сустава использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, когда при создании связки сухожилие пересекалось, отмечено значительное число неудовлетворительных результатов. Это связывают с нарушениями питания пересеченного сухожилия, его дегенерацией и потерей прочности.
А.Ф. Краснов предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишенный этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную «створку» укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра. Последняя является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов. После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.
Операция произведена более чем 400 пациентам со сроком наблюдения 25 лет, и лишь у 3,3% отмечены рецидивы. Ретроспективное изучение причин рецидивов показало, что для создания связки брали дегенеративно измененные, истонченные, разволокненные сухожилия, которые разрывались при повторной травме. Чтобы избежать указанной причины рецидива, А.Ф. Краснов и А.К. Повелихин предложили укреплять сухожилие двуглавой мышцы плеча. Его имплантируют в консервированное аллосухожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всем протяжении, а нижний конец погружают в брюшко двуглавой мышцы плеча и только после этого укрепленное сухожилие перемещают под «створку».
Операции на костях ― это «оперативные вмешательства, предполагающие восстановление костных дефектов или создание артроризов ― дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. Ярким примером таких методик может служить операция Эдена или ее вариант, предложенный Андина» [12, с. 473].

Комментарии: